CONSULADO GENERAL DE URUGUAY

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Nombre Completo*	Apellidos*
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Fecha Nacimiento* 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 /	Ciudad de Nacimiento*
Estado Civil* Soltero/aCasado/aDivorciado/aViudo/a	Credencial Civica
Domicilio*	Ciudad*
Estado*	Código Postal*
	Certificado no antecedentes penales: EE UU    Uruguay
Teléfono Particular*	Teléfono del Trabajo*
Celular	E-mail
Profesión	Número de Libreta Anterior
Lugar de Expedición	Fecha de Expedición 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 /
Lugar de Renovación	Fecha de Renovación 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 /
Nombre Completo del Padre	Nombre Completo de la Madre
En caso de accidente avisar a	Teléfono